Modalitas Imaging CT Scan dalam Pemeriksaan Radiologi

Modalitasi Imaging di bidang diagnostik khususnya radiologi salah satunya adalah CT Scanner. Sampai detik ini perkembangan yang pesat dan terus tumbuhnya inovasi dan perkembangan teknologi baik dari sisi perangkat keras (hardware) maupun dari sisi perangkat lunaknya (software) terus berjalan seakan tak ada akhirnya. CT Scan merupakan salah satu modalitas Imaging penting dalam pemeriksaan radiologi yang penggunaan dan dalam aplikasi harus dikuasai oleh radiographer/technologist dengan baik.

Dalam melakukan pemeriksaan menggunakan CT Scan biasanya didasarkan pada keterangan klinis dari dokter pengirim sesuai dengan indikasi klinis pasien. Dokter pengirim diharapkan dapat memberikan keterangan klinis yang adekuat dan akurat kepada radiologist, informasi dan hasil pemeriksaan lain yang mendukung seperti foto – foto x ray sebelumnya, hasil laboratorium dan data lain yang mendukung, sehingga radiologist pun dapat melakukan pemeriksaan yang sesuai. Pertimbangan lain misalnya untuk melakukan dengan pemeriksaan lain seperti USG atau MRI dapat pula dilakukan jika kondisi pasien tidak memungkinkan. Pertimbangan ini perlu dilakukan, terutama pada kasus-kasus dimana dibutuhkan ketelitian lebih dan untuk mengurangi jumlah dosis radiasi pada pasien yang akan menjalani pemeriksaan dengan menggunakan CT Scan.

Dari semua keterangan tersebut di atas, faktor penguasaan aplikasi CT Scan dalam melakukan pemeriksaan radiologi baik rutin maupun yang khusus sangatlah penting. Radiografer atau technologist menjadi ujung tombak dari penguasaan alat CT Scan tersebut.

Materi ini akan membawa Anda untuk dapat mengetahui dan memahami aspek-aspek yang ada dalam penguasaan teknik dan aplikasi CT scan dari basic (dasar) sampai ke Advanced (lanjut).

Aspek Teknik

- Teknik Pemeriksaan / Scanning

Pada pemeriksaaan CT Scan sekarang ini hubungan antara pemeriksaan dengan parameter scan lebih kompleks dibanding dengan pemeriksaan CT Scan masa sebelumnya. Untuk mendapatkan hasil pemeriksaan MSCT yang optimal sangat ditentukan oleh operator dalam membuat protokol yang sesuai dengan tujuan pemeriksaan yang dilakukan. Tiap pemeriksaan dan alat (MSCT dengan perbedaan slicenya) memiliki parameter scan yang specifik dan berbeda baik dari sisi kecepatan maupun kemampuan membuat ketebalan irisan. Terlebih pada era sekarang ini dimana perkembangan CT Scan sudah sedemikian maju dengan era multi slice (saat ini sudah ada MSCT 320 slice).

Berikut ini adalah beberapa Teknik Scanning pada alat CT Scan secara umum :

1. Topogram/Scout View/Scanogram/PilotScan

Teknik scanning dimanan obyek bergerak masuk ke gantry dan pada saat bersamaan terjadi penyinaran X ray dengan posisi Tabung X Ray diam pada posisi 0 derajat atau 90 derajat. Sehingga diperoleh gambar proyeksi AP (Pada pemeriksaan Thorax, Abdomen atau pelvis) atau Lateral (Pem. Kepala, Thoracal, Lumbal).

Gambar ini akan dijadikan sebagai Lokalisasi daerah yang akan diperiksa/scan.

2. Axial Scaning/Transversal

Scanning yang umumnya dilakukan pada CT Scan dimana gambar yang diperoleh adalah potongan melintang / transversal dari obyek yang diperiksa.

3. Rapid Scanning / Fast Scanning

Semua CT Scan terbaru saat ini memiliki fasilitas ini, dimana proses scanning tidak lagi menunggu setelah proses rekonstruksi gambar selesai. Operator cukup menekan satu kali tombol exposure dan scanning akan berlangsung secara otomatis sampai selesai.

4. Dynamic Scanning

Scanning secara cepat pada suatu obyek tanpa atau dengan pergerakan Meja Pemeriksaan. Biasa dipergunakan untuk menghitung waktu pencapaian Peak/puncak penyangatan media kontras pad obyek tertentu.

Misalnya : Perfusion CT.

5. Helical Scanning / Volume Scanning

Hampir semua alat CT Scan era sekarang ini memiliki teknik ini. Scanning dilakukan dimana pada saat bersamaan meja pemeriksaan bergerak masuk ke gantry. Teknik ini membutuhkan kemampuan tabung X ray yang memiliki kapasitas menyimpan panas yang besar atau kemampuan membuang panas yang cepat, Jumlah gambar / irisan yang diperoleh berjumlah banyak sehingga membutuhkan kapasitas penyimpanan data yang besar dan juga waktu rekonstruksi serta proses pengolahan gambar yang lama.

Hal penting dari adanya teknik ini adalah Daerah scan yang lebih besar dengan waktu scan yang sangat singkat/cepat dan Mendapatkan data volume dari sebuah obyek sehingga memungkinkan untuk mendapatkan gambar 3D yang baik dan halus. Maka berkembanglah beberapa aplikasi pemeriksaan CT sperti Cardiac CTA, CT Angiografi, dan pemeriksaan CT Hepar multi fase.

- Faktor Teknik CT scan

Beberapa faktor teknik dalam pemeriksaan CT scan yang harus diperhatikan dalam membuat pemeriksaan CT scan yang optimal dapat dilihat dari berbagai aspek mulai dari aspek pasien (Indikasi pemeriksaan), parameter scan dan aspek pemberian kontras media.

Faktor teknik alat CT scan secara umum sangat dipengaruhi oleh spesifikasi alat tersebut yang mungkin dari satu vendor ke vendor lain berbeda kemampuan dan sistemnya, meskipun pada intinya adalah untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang optimal pada masing-masing pemeriksaan, seperti yang dapat dilihat pada tabel di bawah ini, beberapa fitur yang akan mempengaruhi faktor teknik alat CT scan yang juga akan mempengaruhi hasil pemeriksaan CT scan :

Faktor penting yang lain adalah  parameter dan strategi pemberian media kontras media yang tepat. Jika dua parameter tersebut dapat dipilih dengan tepat tentu akan dapat menghasilkan pemeriksaan MSCT yang optimal dan memiliki nilai diagnostik yang tinggi.

Bersambung ..... (Parameter dan Protokol scan dalam aplikasinya)

Pemeriksaan Neuro Perfusion

Pemeriksaan CT Neuro Perfusion

Pemeriksaan CT Neuro Perfusion atau CT brain perfusi adalah pemeriksaan dengan peralatan CT Scan yang dilakukan bersamaan dengan pemyuntikan media kontras (dynamic scan) dengan tujuan  mendiagnosa adanya Acute Ischemic Stroke (stroke dini/awal) atau tumor pada jaringan otak. Pemeriksaan ini akan dijadikan sebagai data untuk mengevaluasi quantitative dari data CT dinamik pada cerebral/otak yang diikuti injeksi media kontras dengan konsentrasi dan kecepatan tinggi.

TUJUAN
Untuk mendapatkan gambaran Cerebral Blood Flow, Cerebral Blood Volume, Mean Transit Time otak sehingga dapat mengetahui dan mendiagnosa adanya acute ischemic stroke dan/atau tumor otak dengan menggunakan aplikasi Neuro Perfusion.

KRITERIA GAMBAR
1. Mencakup gambaran daerah seluruh kepala dari Base sampai Cerebrum dan vertex (Sama dengan pemeriksaan Head CT rutin.
2. Posisi simetris dan center.
3. Window / Kernel : Cerebrum , H 31-41 s

PROSEDUR
1. Pasien diposisikan sesuai dengan pemeriksaan CT Kepala rutin head first
2. Kepala di fiksasi dengan baik dan kencang (untuk menghindari gerak pada saat pemeriksaan)
3. Ketinggian dan posisi kepala simetris dan center.
4. Dibuat Topogram Kepala Lateral mencakup seluruh bagian kepala (Pemeriksaan sama dengan pemeriksaan kepala rutin).
5. Menentukan daerah scan (pemeriksaan dilakukan dua kali; Kepala rutin dan Perfusion/Dynamic scan)
- Untuk Kepala rutin mencakup daerah Base dan Cerebrum
- Untuk Dynamic Scan di daerah Basal Ganglia pada level Inner Capsule (lihat Gambar di Bawah).
6. Melakukan scan pada daerah yang telah ditentukan.
7. pada Dinamik Scan dilakukan bersamaan dengan injeksi kontras.
8. Komunikasi dengan pasien saat akan melakukan injeksi (supaya tidak kaget dan tidak bergerak)
9. Setelah pemeriksaan selesai, buka aplikasi NPC (Neuro Perfusion CT) dan loading data tersebut.

Penyuntikan Contrast Medium
Pemeriksaan ini membutuhkan scan delay yang secepat mungkin (antara scan dan star Injeksi bersamaan). Pada kasus tertentu injeksi Media Kontras delay start scannya dapat di tambah beberapa detik misal untuk pasien dengan cardiac outputnya sangat rendah.

IV injection protocol
Contrast medium Non-ionic dengan Concentration 300 – 370 ml, Injection rate 6-8 ml/sec.Total volume 40 ml
# delay scan secepat mungkin (2-5 s).
# Jika flow rate dirasa terlalu tinggi untuk pasien dengan kondisi tertentu ( tidak direkomendasikan oleh dokter karena suatu hal), maka dapat dikurangi menjadi 5 ml/s. Tentunya dengan konsekwensi Image quality berkurang tapi masih memiliki nilai diagnostic yang baik.
# mage quality dapat juga di perbaiki dengan pemberian saline/NaCl ( 30-40 ml) dengan flowrate yang sama .
# Pastikan memakai IV line (Abocath) dengan ukuran besar 18 dan Media kontras yang bersuhu hangat (suhu tubuh).

Tip dan Trick
•Selama pemeriksaan dinamik scan kepala tidak boleh bergerak sama sekali. Jadi pastikan dengan menggunakan fiksasi kepala yang baik dan kencang
 •Posisi potongan (area scan ) untuk pemeriksaan Standar perfusion adalah memotong daerah Basal Ganglia pada level Inner Capsule . Pada area ini diharapkan juga mencakup daerah vascular cerebral yang sering terjadi acute stroke dari daerah Carotis
•Pemeriksaan dilakukan tanpa penyudutan gantry. Oleh karena itu posisi pasien sebaiknya yang menyesuaikan. (lihat gambar Topogram dibawah ini)
•Daerah lensa mata jangan pernah menjadi area scan untuk pemeriksaan dinamik scan.

 Contoh : standard slice through the basal ganglia in a lateral topogram.

  Informasi Tambahan dalam melakukan evaluasi CT (Neuro) Perfusion :

# MIP  (Maximum Intensity Projection) : Menampilkan gambaran yang memberikan informasi keberadaan media kontras pada daerah cerebral.

Gambaran Maximum Intensity Projection hasil pemeriksaan CT perfusion.

# CBF (Cerebral Blood Flow) : Menampilkan gambaran flow darah (media kontras) yang ada pada cerebral setelah penyuntikan media kontras. Skala pengukuran dalam  ml/100/minutes

Gambaran Cerebral Blood Flow (ml/100/minutes)

# CBV (Cerebral Blood Volume)
Gambaran Cerebral Blood Volume (rata-rata volume relatif darah). Skala pengukuran ml/1000ml. Jika didapat nilai 50 pada gambaran berarti volume darahnya 50%

Gambaran CBV

 # Time to Peak

Waktu pencapaian puncak enhancement (Penyangatan kontras media) pada suatu region. Skala Pengukuran 0,1 s (detik). Jika didapat nilai 135 berarti time to peak nya 13,5 detik

Gambaran TTP

Pada pemeriksaan perfusion dengan stroke akut biasanya ditunjukan dengan gambaran CBF dan CBV seperti halnya dengan menggunakan hasil pemeriksaan MRI yang menggunakan PWI atau DWI. Hasil pemeriksaan CT Perfusion dapat membantu memperkirakan jaringan cerebral yang masih aktif dan yang sudah tidak aktif yang beresiko terjadinya infarct (jika tidak segera ditindaklanjuti dengan terapi). Dari perbedaan warna yang tampil sebenarnya sudah dapat dibedakan mana daerah yang normal ataupun mana daerah yang mengalami gangguan ischemic.

Tetapi untuk mengetahui berapa nilai CBF atau nilai CBV nya maka perlu dilakukan proses penghitungan sehingga didapat hasil dalam bentuk nilai atau angka. Untuk melakukan penhitungan dan pengukuran dapat dilakukan dengan melakukan penandaan pada daerah (ROI) yang ingin diketahui nilai CBF dan CBVnya. Caranya adalah sebagai berikut :

1. Ketika gambaran parameter seperti MIP, CBF, CBV dan Time to Peak sudah tersedia lakukan penandaan dengan “Circular atau freehand” ROI . Pilih di Tool2
2. Buatlah ROI pada gambaran yang terdapat kecurigaan adanya infarct (warna yang gelap), pada parameter gambar Time to peak.
3. Isi nilai threshould CBF dan CBV (CBF=35 dan CBV=1,2, merupakan nilai ambang normal)
4. Klik icon Advanced ROI Analysis
5. Akan muncul parameter gambar dengan dua warna (merah dan kuning) dan informasi/text mengenai nilai M,A,R, TAR,dan NVT (lihat keterangan dibawah)
6. Jika nilai area parencym yang didapat dibawah nilai ambang normal (treshould) yang kita isi, maka akan berwarna merah = NVT (Non Viable Tissue)
7. Jika yang didapat dibawah treshould CBF tetapi diatas treshould CBV, ditandai warna kuning = TAR (Tissue at Risk)
8. Kita bisa membandingkan ROI dengan sebelahnya (Miroring) sehingga didapat nilai dari dua daerah ROI (membandingkan dengan yang normal). Ditandai dengan 1a dan 1b.

NB :

Nilai bisa berbeda tergantung pembuatan ROI.
Selain itu informasi (Image Text) yang dapat diperoleh adalah :

• A = Luas area (cm2 )
• M = Nilai rata-rata seluruh daerah yang ditandai (ROI), satuan Unit.
• R = Rasio nilai rata-rata pada daerah 1a dibanding pada daerah 1b.
• NVT = Non Viable Tissue : Daerah yang dianggap merupakan daerah ischemic (Oligemia).
• TAR = Tissue at Risk : Daerah yang memiliki resiko (Penumbra).

Gambaran Konsep Penumbra ‘Astrupp 1977” :

Gambaran ini menjelaskan tentang kriteria nilai CBF yang di dapat jika dihubungkan dengan tingkat kelainan yang diderita oleh pasien.

Penutup

Pemeriksaan CT Perfusion adalah salah satu cara penegakan diagnosa untuk kasus – kasus Stroke Ischemic selain dengan pemeriksaan MRI (PWI dan DWI)

Dalam pemeriksaan CT Perfusion, radiographer perlu perhatian lebih tentang pemakaian media kontras yang memerlukan flow rate tinggi (5-8 ml/s). Hal inilah yang menjadikan CT Perfusion lebih bersifat invasif (tambahan adanya radiasi yang besar) dibandingkan dengan MRI perfusion.
Adanya software CT Perfusion sangat membantu Radiologist dalam mengetahui nilai CBF dan CBV dan parameter lain untuk dapat menegakkan diagnosa yang tepat dan akurat, khususnya pada penanganan kasus Stroke Ischemic.

Overview Dual Energy CT from DSCT (DualSource CT)

Overview Dual Energy CT from DSCT (DualSource CT)
Note : 

Dual Source CT scanner adalah Scanner yang menggunakan dua tabung Xray dan dua set detector pada waktu yang bersamaan dengan energy (voltase) yang berbeda.

Pemeriksaan yang menggunakan dua energi yang berbeda tersebut sering disebut Dual Energy.  Ketika akuisisi data spiral dilakukan dengan dua energi , maka terbentuklah dua set data ; satu data per tabung x ray yang masing masing memiliki perbedaan energi (140 kV dan 80 kV)

Karena adanya perbedaan energy yang dikenakan pada suatu obyek maka akan terdapat perbedaan attenuasi pada jaringan yang sama. Perbedaan attenuasi ini akan memberikan nilai Index (DEI ; Dual Energy Index) yang berbeda juga sehingga dari nilai tersebut dapat digunakan untuk membedakan komposisi kimia material

Selanjutnya dengan software DE (Dual Energy) memungkinkan kita dapat menampilkan gambar dari kombinasi kedua data tersebut secara bersamaan dan dapat mengevaluasi baik secara qualitative (membedakan gambaran organ) maupun kuantitatif (pengukuran dan perhitungan). Ada beberapa aplikasi yang dapat dilakukan, tergantung pada jaringan atau organ yang akan dinilai dan dievaluasi diantaranya adalah sebagai berikut :

-         Tendons : membedakan jaringan otot dan jaringan lunak lainnya

-         Kidney stone : Membedakan jenis batu/calcium ; Batu oxalat atau uric acid (Asam urat)

-         Hard plaques pada vessel besar : Memisahkan gambaran kalsifikasi pada pembuluh darah

-         Perfusion Blood Volume pada Lung : memberikan gambaran infarc (kelainan sirkulasi darah) pada paru-paru.

-         Non Virtual Contrast  : mendapatkan gambaran non contrast media pada pemeriksaan liver/abdomen dengan contrast media 

-         Bone removal pada brain dan body : Mendapatkan gambaran pembuluh darah tanpa tulang.

Kenapa pemeriksaan diatas dapat dilakukan?

Dengan software DE postprocessing memungkinkan  dilakukan untuk mendapatkan informasi komposisi kimia pada jaringan tubuh akibat adanya perbedaan energi yang mengakibatkan perbedaan koefesien atenuasi dan DEI sehingga dapat memberikan informasi struktur anatomi dan patologi yang ada pada jaringan yang diperiksa.

(Disampaikan dalam acara Diskusi Pengayaan Materi “ DSCT at Dual Energy Application”

Di D-IV Poltekes Depkes RI  Jakarta  Jurusan Radiodiagnostik dan Radioterapi – 10 Maret 2012)