Radiodiagnostic Imaging: Diagnostic Imaging Indonesia

Radiodiagnostic Imaging: Diagnostic Imaging Indonesia

CT Angio Carotis

Pemeriksaan daerah arteri carotis bertujuan untuk mengevaluasi fungsi dan anatomi arteri carotis eksterna dan Interna pada pasien dengan keluhan (pada umumnya bersifat screening atau post op); migraen, stroke ischemic, dan adanya malfunction pada arteri tersebut. Keberadaan stenosis akibat adanya calcification atau soft plaque pada arteri carotis dapat diperlihatkan dengan jelas.
Alat dan Bahan :
(Merupakan standar yang sering dipakai di lapangan, merk dan type diserahkan pada masing masing user)

1. Abbocath / Venflon/ sureflow No. 18 atau 20 : 1
2. Threeway stopcock : 1
3. Spuit 20 cc : 1
4. Spuit 1 cc : 1
5. Syringe Connector : 1
6. Syringe Injector : 1
7. Bahan contrast (Iopamiro / optiray / ultravist / omnipaque) = 60 cc
8. Water for injection / NaCl : 50 cc

Persiapan
- Puasa minimal 3 s/d 4 jam sebelum pemeriksaan
- Periksa ureum creatinin
- Pasang sureflow + Threeway sedapat mungkin pada vena antecubital kanan
- Cek patensi dengan menyuntikan 15-20 cc NaCL melalui threeway

Posisi dan prosedur:
- Supine, head first
- Gunakan protocol CTA Carotis
- Buat topogram area leher
- Atur FoV untuk mencakup seluruh wilayah dari level T2 - Maxilla
- Letakkan premonitoring pada ketinggian T2 setinggi arcus aorta (Arcus Ao)
- Letakkan trigger pada arcus aorta dan set IV Bolus pada 100 HU (Teknik Bolus Tracking)
  Jika ingin menggunakan setting delay time maka buat setting delay time pada 12 detik s/d 16 detik 
  (tergantung alat CT yang dipakai)
- Atur volume kontras 60 – 70 cc Atau dengan formula :
         Vol CM = (scan time + 2) x flow rate
- Flow rate diset 3 - 4 cc / detik
- Start injeksi berbarengan dengan start scanning/exposure

Post Processing
- Buat recon tertipis yang dimungkinkan (0,6 mm dan recon increment 0,4) dengan window CT angio dan
  Kernels Smooth (H10s – H20s)
- Proses dalam 3D dalam bentuk MIP Thin
- Atur ketebalan MIP (klik kanan) antara 20 – 30
- Cari dan perlihatkan : Arteri Carotis dalam berbagai sisi
- Type gambar yang dicetak MIP Thin, dan VRT.
- Cetak gambar di film sejumlah + 9 s/d 12 gambar dan pada kertas 4 s/d 6 gambar.

Gambar MIP Thin, VRT dan MIP Carotis

Selanjutnya .... Body CT Angio,

(terus ikuti dan beri komentar (positif maupun negatif) untuk perbaiki dan penyempurnaan isi blog ini) Terima kasih.................

Panduan Pemeriksaan CT Angiografi

Pada era sekarang pemeriksaan CT dengan menggunakan Multi Slice CT memungkinkan dilakukannya pemeriksaan Angiografi (pembuluh darah arteri), yang dikenal dengan istilah pemeriksaan CTA (CT angiografi). Hal ini dapat terjadi karena MSCT memiliki kemampuan dan kecepatan yang tinggi dan resolusi gambar yang baik sehingga mampu mendapatkan hasil pemeriksaan CT yang sangat baik, detail dan informative, dulunya mungkin hanya bisa dilakukan dengan Angiografi konvensional (kateterisasi). Pemeriksaan ini berkembang seiring dengan peningkatan kemampuan alat CT itu sendiri (baik dari sisi kecepatan maupun detail gambar) dan ditambah dengan teknik CTA ini yang dirasa lebih non invasive (relative lebih nyaman buat pasien).

Adapun teknik pemeriksaan CT Angiografi yang dapat dilakukan dengan MSCT adalah : Cerebral, Carotis, Aorta, beserta cabang aterinya (art. Coeliac, Hepatik, Lienalis, Renalis, Mescentrika Sup. dan Inf.) Iliaca sampai ke peripheral (Femoralis dan Tibialis), Cardiac (MSCT 64 slice keatas) dan pembuluh darah arteri lainnya.

Pada pembahasan ini , akan dijelaskan Mengenai teknik pemeriksaan CT Angiografi satu per satu yang dimulai dari persiapan, parameter dan teknik scanning serta post processing untuk mendapatkan hasil akhir (gambar) yang diperlukan , secara ringkas dijelaskan sebagai berikut :

CT Angio Cerebral

Alat dan Bahan :
(Merupakan standar yang sering dipakai di lapangan, merk dan type diserahkan pada masing-masing user):
1. Abbocath / Venflon/ sureflow No. 18 atau 20 : 1
2. Threeway stopcock : 1
3. Spuit 20 cc : 1
4. Spuit 1 cc : 1
5. Syringe Connector : 1
6. Syringe Injector : 1
7. Bahan contrast (Iopamiro / optiray / ultravist / omnipaque) = 60 - 70 cc
8. Water for injection / NaCl : 50 cc

Persiapan  :
- Puasa minimal 3 s/d 4 jam sebelum pemeriksaan
- Periksa ureum creatinin
- Pasang sureflow + Threeway sedapat mungkin pada vena antecubital kanan
- Cek patensi dengan menyuntikan 15-20 cc dan flowrate 4 cc/s NaCL melalui threeway

Posisi dan prosedur:
- Supine, head first
- Gunakan protocol CTA Cerebral telah dibuat dengan Tehnik Bolus Tracking
- Buat topogram area kepala
- Atur FoV untuk mencakup seluruh wilayah arteri cerebral (lihat gambar.1)
- Letakkan premonitoring pada kretinggian cervical 2-3
- Letakkan trigger (ROI) pada arteri carotis interna dan set IV Bolus pada 100 HU
- Atur volume kontras 60 – 70 cc Atau dengan formula ( Vol CM= scan time x flow rate)
- Flow rate diset 3 - 4 cc / detik
- Start injeksi berbarengan dengan start scanning
- Perhatikan gambar, jika ternyata trigger (ROI) meleset dan terjadi enhancement di tempat lain, tekan start secara manual

Post Processing:
- Buat recon tertipis yang dimungkinkan (0,6 mm dan recon increment 0,4) dengan window CT angio dan Kernels Smooth (H10s – H20s)
- Proses dalam 3D dalam bentuk MIP Thin
- Atur ketebalan MIP (klik kanan) antara 20 – 30
- Cari dan perlihatkan : ACA, ACM, ACP, Circle of Willis, Basillaris dan Arteri Vertebralis-basilaris
- Type gambar yang dicetak MIP Thin, dan VRT.
- Cetak gambar di film sejumlah + 9 s/d 12 gambar dan pada kertas 4 s/d 6 gambar.

Protocol Scan : 
Sensation 64 HeadAngio 2nd reconstr.
kV 100
Effective mAs/Quality ref. mAs 160
Rotation time 0.500 sec.
Acquisition 64 x 0.6 mm
Slice collimation 0.6 mm
Slice width 4.0 mm 0.6 mm
Feed/Rotation 23.0 mm
Pitch Factor 1.20
Increment 4.00 mm 0.4 mm
Kernel H20f H10f
CTDIVol 15.2 mGy
Effective dose Male: 0.62mSv
Female: 0.67 mSv

Bersambung ............................... CT Angio - Carotis.

Pemeriksaan CT Urografi atau CT IVP

Pendahuluan

Sejak tahun 1929 kita mengenal adanya pemeriksaan fungsi dari saluran kencing (traktus urinarius) yang sering disebut BNO – IVP. Seiring dengan perkembangan alat diagnostik diantaranya adalah peralatan CT scan saat ini, pemeriksaan fungsi saluran kencing ini dapat dilakukan dengan menggunakan peralatan CT scan dan memungkinkan kita dapat menghasilkan gambaran volumetric (kemampuan membuat potongan tipis secara spiral) sehingga mampu mendeteksi kelainan – kelainan organ intra abdominalis pada umumnya dan pada saluran kencing pada khususnya secara cross-sectional dan dengan proses pemeriksaan yang cepat, teknik pemeriksaan CT scan ini sering disebut Pemeriksaan CT Urografi.

Pemeriksaan CT Urografi adalah pemeriksaan CT scan pada saluran kencing (traktus urinarius) sebelum dan sesudah pemberian media kontras intravena untuk mendeteksi berbagai kelainan yang ada di daerah saluran kencing (traktus urinarius).

Teknik dan hasil gambaran pemeriksaan CT urografi yang lebih informative dan lengkap (mendapatkan gambaran 3D) ini memungkinkan menggantikan teknik pemeriksaan BNO-IVP yang sudah ada. Pemeriksaan CT Urografi ini dapat menilai fungsi ginjal, ureter, dan vesika urinaria sekaligus secara non invasif dan saat ini masih merupakan pilihan utama untuk evaluasi kasus kolik ginjal/ ureter, hematuria, deteksi adanya batu ataupun tumor pada traktus urinarius. Selain itu juga berguna pada kasus kasus Low Back Pain (LBP), infeksi saluran kencing berulang, trauma dan evaluasi kelainan-kelainan congenital serta persiapan transplantasi ginjal (calon donor ginjal).

Akan tetapi adanya isu tentang radiasi menjadikan pemeriksaan CT urografi ini belum dapat dijadikan sebagai pemeriksaan utama pada kasus kelainan saluran kencing, dan beberapa vendor pembuat peralatan CT Scan ini masih terus mengembangkan teknik pemeriksaan yang semakin rendah dosis radiasinya.

Teknik Pemeriksaan CT Urografi

1. Persiapan Pasien :

o Hampir sama dengan pemeriksaan BNO-IVP, minimal pasien disarankan puasa tidak makan padat 4 jam sebelum pemeriksaan CT dilakukan.

o Setengah jam atau 1 jam sebelum pemeriksaan, pasien minum air putih sebanyak 500 – 600 cc, untuk menjaga keadaan hidrasi yang baik sehingga ekskresi urin akan maksimal dan menghasilkan opasifikasi dan distensi optimal pada traktus urinarius bagian atas.

o 2-3 menit sebelum penyuntikan kontras media, diberikan suntikan 10 mg furosemide (Lasix) intra vena, untuk mendapatkan opasitas maksimal pada pelvicokalises dan ureter.

2. Pemberian Media Kontras dan Teknik Pemeriksaan

# Plan Foto/BNO Polos

Scanning pertama tanpa pemberian media kontras, terutama untuk kasus nephrolithiasis sangat dianjurkan, sehingga gambaran batu tidak superposisi dengan kontras media.

(Area Scan seluruh abdomen pelvis)

# Fase Nephrographic


Diberikan media kontras dengan konsentrasi media kontras 300 ml/g, Volume sebanyak 100 ml dengan kecepatan (flowrate) 3 ml/detik.

Dilakukan scanning kedua setelah delay 100 detik pasca kontras media disuntikan

(Area Scan Hanya daerah Ginjal saja)

# Fase Excetory/Ekskresi

Diberikan cairan NaCl (Saline) sebanyak 100 ml yang diberikan setelah pelaksanaan scan pertama dengan flowrate 2 ml/detik atau diberikan melalui infuse set dengan membuka penuh slang infuse.

Dilakukan scanning ketiga setelah delay 8 – 10 menit pasca kontras media disuntikan

(Area scan seluruh abdomen pelvis)

Jika opasitas segmental traktus urinarius (misal ureter) belum memadai maka dapat dilakukan scanning kembali dengan posisi pasien Telungkup (prone).

3. Post Processing

Dibutuhkan data irisan axial tipis 0,75 mm – 1 mm yang selanjutnya akan diproses di 3D task card untuk mendapatkan gambaran Coronal dan type gambar MIP Thin original maupun invert.

Selanjutnya dapat pula direkonstruksi untuk mendapatkan gambaran Volume Rendering (VRT) yang dilihat dari berbagai sudut berbeda.

Fig. 1. CT urography: (A) coronal MIP thin dan the corresponding coronal VRT (B) demonstrating the CT urographic image

4. Perbedaan dengan teknologi dan teknik pemeriksaan lain

BNO IVP :

( + ) Metode pencitraan diagnostic utama yang sudah dikenal lama dengan tarif lebih murah.

Mampu mendeteksi kemungkinan adanya lessi massa intraparenkim ginjal atau dalam pelviokalises atau vesica urinaria; menilai fungsi ginjal, derajat obstruksi, menentukan lokasi batu dan menampilkan gambaran anatomi saluran urinarius untuk persiapan prosedur pembedahan.

( - ) Tidak dapat membedakan masa kistik dengan padat dan tidak sensitive untuk mendeteksi masa ginjal dengan diameter kurang dari 2 cm, Tidak dapat menampilkan adanya batu radiolusen dan tidak membedakannya dengan gambaran tumor.

( - ) Persiapan lebih rumit dan lebih lama (pasien biasanya dipuasakan 10-12 jam sebelum pemeriksaan, di tambah dengan pemberian obat pencahar maupun suppositoria.

( - ) Prosedur BNO IVP memerlukan waktu sekitar 60 menit dengan melakukan kompresi 15 – 20 menit untuk distensi dan opasitas pelviokalises yang memadai.

UltraSonografi / USG :

( + ) Non Invasiv dan dinilai lebih aman karena tidak ada radiasi, cepat dan tak ada persiapan khusus, informatif khususnya untuk menilai ginjal. Sensitifitas 85 % untuk lesi ukuran lebih dari 3 cm, 82 % = 2-3 cm, 60 % = 1-2 cm, dan 26 % = kurang dari 1 cm.

USG dapat menampilkan gambaran hydronephrosis, hydroureter dan absennya aliran urin dalam ureter.

( - ) Tidak dapat menampilkan ureter secara keseluruhan, adanya udara dapat mengganggu tampilan gambar sehingga tidak dapat diperoleh window sonografik yang optimal.

MRI

( + ) Meskipun bukan metode pilihan untuk visualisasi traktus urinarius, dapat dipertimbangkan untuk kasus kasus tertentu, misal pemeriksaan pada anak-anak atau ibu hamil atau pasien dengan alergi kontras media. MRI sangat membantu dalam menetapkan stadium lesi malignitas ginjal dan evaluasi tumor kistik.

( - ) Lemah dalam deteksi batu, tarif lebih mahal dan pemeriksaan berlangsung lebih lama.

5. Paparan Radiasi CT Urografi

Berdasarkan penelitian yang dilakukan McTavish and colleagues menemukan bahwa untuk dosis permukaan (skin doses) dari 3 kali scan hampir sama dengan pemeriksaan BNO IVP, tetapi untuk dosis effective pemeriksaan CT urography adalah lebih tinggi 1,5 kali dari pemeriksaan BNO IVP [McTavish JD, Jinzaki M, Zou KH, et al. Multi-detector row CT urography: comparison of strategies for depicting the normal urinary collecting system. Radiology 2002;225:783– 90].

Namun saat ini terus diusahakan oleh beberapa produsen peralatan CT Scan untuk membuat alat CT scan dengan dosis yang rendah tanpa mengurangi kualitas gambar dan nilai diagnostic, baik dilakukan dengan melalui software maupun dengan hardware yang digunakan. Misalnya Siemens dengan teknologi Adaptive Scanner nya (software) mampu menekan radiasi + 15 s/d 25 %, GE dengan membuat desain detektornya (hardware) dan lain sebagainya.

Gambar di atas dengan kasus Iatrogenic ureteral trauma. Gambar(A) Phase Excretory potongan axial daerah pelvis, gambaran CM menunjukan kebuntuan ureter kiri distal (tanda panah), Gambar B gambaran VRT CT urogram yang menunjukan hal yang sama pada segment distal ureter kiri.

Kontras Oral pada Pemeriksaan CT Scan Abdomen

Pemeriksaan CT Scan Abdomen membutuhkan keadaan usus besar yang bersih agar gambaran usus dapat tervisualisasi dengan baik oleh karena itu pasien biasanya dipuasakan terlebih dahulu (Persiapan pasien pemeriksaan CT Abdomen terlampir).
Pada pemeriksaan Abdomen dibutuhkan adanya pembeda pada struktur gambaran organ pencernaan dari gambaran struktur lainnya seperti Lymph nodes, massa atau abses pada abdomen. Beberapa tipe kontras untuk organ cerna al:

- Barium suspensi (1% - 2%) missal EZ-CAT
- Campuran Air dan Kontras Yodium (2% - 4%) (water soluble agent) mis. Gastrografin, atau urografin (Untuk mengurangi rasa tidak enak, dapat dicampur dengan sirup,madu atau gula.
- Air minum saja sebagai kontras negatif

Waktu minum kontras tersebut sangat penting untuk memastikan kontras telah tersebar pada sistem saluran cerna. Oleh karena biasanya prosedur minum kontras diatur sbb :

Pemeriksaan CT Abdomen Atas :
Minimum 600 ml s/d 750 ml kontras dibagi 3 bagian/gelas (@ 200-250 ml)
- Gelas Pertama : diminum 30 menit sebelum pemeriksaan
- Gelas kedua : diminum 15 menit sebelum pemeriksaan
- Gelas ketiga : diminum 5 menit sebelum pemeriksaan

Pemeriksaan CT Abdomen-Pelvis
Minimum 800 ml s/d 1000 ml kontras dibagi 4 bagian/gelas (@ 200-250 ml)
- Gelas Pertama : diminum 1 jam sebelum pemeriksaan
- Gelas kedua s/d gelas ke 4 : diminum tiap 15 menit sesudahnya.
- Setelah gelas ke empat (terakhir) 5 menit kemudian pemeriksaan CT dapat dilakukan

Secara umum, untuk pemeriksaan CT Abdomen untuk melihat liver, Gallblader/kantung empedu (khususnya batu empedu), pancreas, usus halus, lesi pada ginjal dan untuk melihat sistem vascular (Arteriografi atau CT Angio) biasanya cukup digunakan Air saja sebagai kontras negatif.

Air lebih efektif untuk dapat menampilkan gambaran dari tepi dinding usus halus atau lambung lebih baik dan jelas dibandingkan menggunakan kontras positif (barium atau larutan kontras yodium) tambahan jika diperlukan evaluasi pada sistem vascular (CTAngio) akan lebih mudah untuk menampilkan gambaran vascular tersebut karena tidak ada superposisi antara barium dan kontras di arterinya.

Untuk kasus pasien dengan obstruksi colon, hanya air atau larutan kontras yang boleh diberikan, barium menjadi kontra indikasi.

Pada kasus pasien dengan pheochromocytoma, pemberian kontras intra vena dapat menyebabkan peningkatan hypertensi pasien.
Hal lain yang perlu diperhatikan untuk mendapatkan hasil optimal pada pemeriksaan CT scan Abdomen (type MPR dan VRT) selain kontras media adalah pengaturan parameter scan dan rekontruksi gambar seperti lebar kolimasi yang dipakai, recon increment dan ketebalan irisan yang dibuat.

Pemeriksaan CT Scan Thorax

CT Thorax Rutin

Indikasi Pemeriksaan :
Evaluasi variasi sistemik atau kelainan thorax; deteksi / follow up tumor/cancer (Limphoma, Carcinoma bronchus)

Hasil Yang diharapkan:
Mendapatkan gambaran yang jelas antara jaringan dan pembuluh darah di daerah thorax (Enhancement kontras) dan dapat membedakan daerah mediastinum dan struktur hillar dengan baik.
Dibuat dari area apex paru sampai dengan dibawah sinus costoprenicus atau beberapa klinisi menginginkan sampai daerah supra renalis untuk pemeriksaan post kontrasnya.

Teknik Pemeriksaan:
Pemberian kontras sebanyak 60-80 ml , 300 mg/ml di suntikan dengan flow rendah 1,5 -2,5 ml/dtk dan sedapat mungkin berdurasi lama (> 30 detik) untuk memastikan didapatnya fase kontras saat scan berlangsung pada daerah pembuluh darah thorax. Pemberian flushing (NaCl) disarankan untuk mengurangi artifact dari perivena (SVC), selain itu disarankan pula untuk melakukan scanning dengan arah caudo-cranial.

Untuk menentukan delay scan dibuat dengan rumus :

Delay = t INJ+ 6 s - t SCAN

t INJ : waktu/durasi penyuntikan
t SCAN : Waktu/durasi scan
6 s didapat dari delay untuk pemberiaan aba-aba

Pulmonary Arteries

Indikasi Pemeriksaan :
Acute pulmonary embolism, chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension (CTEPH), pulmonary arteriovenous malformations (AVM), pulmonary artery aneurysms, and arteriovenous fistulas.

Hasil yang diharapkan :
Mendapatkan gambaran dengan enhancement kontras pada daerah Arteri Pulmonum yang diharapkan dapat mendeteksi adanya kelainan vascular , menunjukan adanya filling defect atau mural thrombus.

Teknik Pemeriksaan :
Sangat dibutuhkan kontras dengan konsentrasi tinggi (350-370) untuk dapat memberikan pembeda yang jelas antara vascular dengan jaringan lainnya terutama kelainan yang ada di daerah arteri dan kelainan intraluminalis. .
Pemberian kontras dengan flow rate 3-4 ml/detik (dengan injektor) dibutuhkan jika kontras yang digunakan dengan konsentrasi standar (300-350). Tapi jika menggunakan kontras dengan konsentrasi diatas 350 flow rate dapat diturunkan menjadi 2,5 - 3 ml/detik
Pemberian Saline (NaCl) flushing disarankan (30-50 ml dengan flow rate yang sama).

Delay scan diatur dengan rumus sbb:

Delay = t INJ+3 s – t SCAN

t INJ : waktu/durasi penyuntikan
t SCAN : Waktu/durasi scan
3 s merupakan batas minimal delay alat CT

Untuk pasien dengan gangguan pada sirkulasi jantung (CardioCirculatory distress/CTEPH), disarankan dengan flowrate rendah, sebab adanya gangguan fungsi pada cardiac outputnya akan mempengaruhi gambaran kontrasnya

Prosedur umum :

Topogram: AP, dengan panjang area topo : 512 mm.

Posisi Pasien : Pasien di posisikan supine, lengan tangan diposisikan nyaman di atas samping kepala (bersandar pada bantal)., kaki nyaman dengan pengganjal di lutut.

Pemeriksaan dibarengi dengan aba-aba : Tarik Nafas – Tahan – Nafas biasa

Post processing dibuat 2 window yaitu :

- Mediastinum (Jaringan) dengan kernel/filter : B30smooth
- Lung (Bronchus) dengan kernel/filter : B70 sharp

Ketebalan irisan : 8 – 10 mm untuk dicetak di film (+ 2-4 lembar)
Jika menginginkan gambaran coronal dan sagital yang baik dibutuhkan data rekonstruksi dengan irisan yang tipis 1 - 1,5 mm selanjutnya diproses di aplikasi 3D.

Protocol Pemeriksaan :

CT Scan : Somatom Sensation 64 Slice
kV : 120
Effective mAs/Quality ref. mAs : 100
Rotation Time : 0.5 sec.
Acquisition : 64 x 0.6 mm
Slice collimation : 0.6 mm
Slice width : 8.0 mm
Feed/Rotation : 26.9 mm
Pitch Factor : 1.40
Increment : 8.0 mm
Kernel : B31f dan B70f
CTDIVol : 7.7 mGy
Effective dose : Male: 3.53 mSv
Female: 4.46 mSv

Contrast medium IV injection

Start delay : 25 – 30 sec.
Flow rate : 2.5 ml/sec.
Total amount : 80 ml

Prinsip Dasar dan Teknik Penyuntikan Media Kontras pada pemeriksaan MSCT

Perkembangan CT scan yang demikian pesat baik dari spatial resolution maupun temporal resolution memungkinkan tehnik pemeriksaan CT scan seperti CT Angiografi dan Cardiac CTA menjadi pemeriksaan rutin.
Perkembangan ini membuat penggunaan CM menjadi lebih efisien dan flexibel.
Diperlukan strategi dan teknik yang tepat untuk dapat mengoptimalkan penggunaan media kontras sehingga mendapatkan hasil pemeriksaan yang optimal.

Faktor2 yang mempengaruhi Enhancement (penyangatan) Kontras Media
Beberapa faktor penting yang mempengaruhi penyangatan media kontras dapat dikelompokan menjadi 3 kategori:
1. Faktor Pasien
2. Tehnik Penyuntikan MK
3. Faktor Scan (Parameter dan delay scan/timing).

Faktor Pasien :

Yang paling berpengaruh adalah “body weight” (berat badan pasien) dan “cardiac output” (cardiovascular circulation time).
Faktor yang lain tapi sedikit pengaruhnya adalah tinggi, gender, umur, akses Vena, Fungsi Ginjal, dan variasi patologis yang ada pada pasien.

Body Weight (Berat Badan Pasien)
Gambar di bawah ini menunjukan perbedaan tingkat penyangatan media kontras pada pasien dengan berat badan yang berbeda-beda.

(Gambar. 1)
Tips :
Untuk menjaga kestabilan puncak enhancemen media kontras pada pasien gemuk, yang harus dilakukan adalah meningkatkan dosis Iodine (Yodium) dengan menambahkan volume (ml) dan/atau konsentrasi (mg/ml).
Memperbesar flowrate juga dapat menambah penyangatan media kontras pada gambaran pembuluh darah.

Catatan: Waktu tempuh (Time To Peak) saat puncak enhancement ternyata tidak terlalu dipengaruhi oleh berat tubuh pasien (lihat gambar 1 di atas).

Cardiac Output

Faktor yang paling mempengaruhi waktu pencapaian puncak penyangatan media kontras adalah Cardiac output (cardiovascular circulation time). Jika Cardiac Output diturunkan, sirkulasi media kontras akan melambat, yang akan mengakibatkan keterlambatan pencapaian puncak enhancement pada arteri atau parenchym (gambar. 2).

Gambar. 2 : Menunjukan perbedaan waktu pencapaian puncak penyangatan media kontras dengan perbedaan Cardiac Output.

Pada pasien dengan Cardiac Output yang rendah mengakibatkan distribusi media kontras pada pusat sirkulasi peredaran darah sangat lambat dan untuk mendapatkan penyangatan kontras media tertinggi butuh waktu yang lebih lama dibandingkan pada pasien dengan Cardiac Output normal.

Tips
Ketika Waktu Scan menjadi hal yang penting, sangat dibutuhkan penghitungan/pencarian “delay scan” pada setiap masing2 pasien dengan Cardiac Output yang berbeda-beda. Scan delay dapat dicari dengan menggunakan tehnik pemeriksaan “test bolus atau bolus tracking”. (akan dijelaskan lebih lanjut pada bab tersendiri)

Faktor Penyuntikan Media Kontras

Yang berhubungan dengan Faktor tsb adalah sbb :
• Durasi Penyuntikan (Vol/FR),
• Flowrate (ml/s),
• Volume MK (ml),
• Konsentrasi (mg/ml)
dan
• Penggunaan Saline Flushing (NaCl)

Gambar. 3 : Menunjukan simulasi pemberian media kontras pada pasien yang sama dengan flow rate sama (2 ml/s) dan volume media kontras yang berbeda. Hasil menunjukan adanya peningkatan puncak penyangatan media kontras dan waktu pencapaiannya akibat adanya penambahan volume media kontras.


Durasi Penyuntikan kontras (Injection Duration)
Durasi penyuntikan kontras media ditentukan oleh perbandingan volume media kontras dengan flowrate penyuntikan, yang dapat dirumuskan sebagai berikut :

{injection duration = contrast volume ÷ injection rate}

Faktor durasi ini sangat mempengaruhi puncak dan waktu pencapaian penyangatan media kontras.

Tips
Penggunaan media kontras dengan konsentrasi tinggi atau Flowrate yang cepat membuat semakin cepat penyebaran media kontras untuk mencapai puncak penyangatan kontras media dan durasi/waktu penyuntikan semakin cepat.

Kecepatan pencapaian puncak CE dan pendeknya durasi penyuntikan dapat diaplikasikan untuk pemeriksaan Arteri (CTAngio), tapi untuk fase Parenchym dan fase vena tidak bagus.
Durasi Penyuntikan Pendek/cepat (low volume and/or high injection rate) menyebabkan cepat tercapainya puncak penyangatan kontras media pada fase arterial dan parenchymal enhancement à short scan delay.

Durasi Penyuntikan panjang/lama (high volume and/or low injection rate) menyebabkan lambatnya tercapai peak CE à dibutuhkan waktu tunda scan (scan delay) yang lebih panjang.
.

Injection Rate/Flow Rate
Dalam pemberian (penyuntikan) media kontras diperlukan teknik kecepatan atau flow media kontras yang tepat untuk mendapatkan puncak penyangatan yang optimal terutama untuk pemeriksaan CT Angiografi. Karena alas an inilah pemeriksaan CT Angiografi membutuhkan flowrate yang lebih tinggi dibandingkan pemeriksaan CT rutin.


Gambar.4: menunjukan grafik waktu dan puncak pencapaian penyangatan media kontras dengan perbedaan FlowRate


Ketika Injection rate (Flowrate) ditingkatkan pada jumlah Volume media kontras yang sama, Puncak penyangatan media kontras akan meningkat dan waktu pencapaiannya lebih cepat.

Tidak hanya meningkatkan penyangatan kontras media pada Arteri saja tapi dengan Flowrate yang tinggi juga akan memberikan informasi/gambar yang menampilkan vase arteri dan vase vena pada saat bersamaan dengan baik.(fase arteri terlihat jelas dan fase vena porta terlihat dengan baik (mencapai puncaknya) (gambar.5)







Gambar.5 : Menunjukan simulasi pemberian media kontras dengan flowrate tinggi dan memberikan grafik penyangatan pada arteri dan fase vena pada waktu yang hampir sama (+ 70 detik).

Hal ini sangat berguna untuk pemeriksaan pada CT Abdomen multi fase atau pada pemeriksaan liver, pancreas dan ginjal.
.
Tips untuk Injection Rate

Untuk pemeriksaan CT Angio (Puncak penyangatan media kontras ada di daerah aorta / arterial à flowrate sekitar 5-8 ml/s, dan
Untuk puncak penyangatan daerah liver/hepatic yang baik à Flowrate sekitar 3-5 ml/s.

Penyuntikan dengan kecepatan tinggi à perbedaan penyangatan media kontras beberapa phase sangat mencolok à memungkinkan pengambilan scan dengan phase yang berbeda-beda (multi phase) misal pada pemeriksaan abdomen (Liver, Pancreas dan Ginjal) à deteksi kelainan lebih baik.



Concentration (Konsentrasi Media Kontras)
Konsentrasi media kontras akan mempengaruhi puncak penyangatan media kontras dan waktu pencapaiannya pada pemeriksaan Arterial , tapi untuk pemeriksaan Liver/hepar hal ini tidak berpengaruh.(gambar 6).
Pada pemeriksaan CTAngio dianjurkan memakai media kontras dengan konsentrasi 300 mgl/ml ke atas. Saat ini di Indonesia terdapat 350 mgl/l dan 370 mgl/l.
Gambar 6 : Menunjukan pencapaian puncak penyangatan media kontras dengan perbedaan konsentrasi media kontras yang diberikan, semakin tinggi konsentrasi media kontras nya semakin tinggi dan cepat pencapaian puncak penyangatannya.

Tips

Pemeriksaan CT dengan MSCT yang sangat cepat, Konsentrasi media kontras yang tinggi diperlukan untuk mendapatkan puncak penyangatan media kontras pada fase arteri yang maksimum (optimal) dan pada kasus hipervascular tumor.

Penggunaan media kontras dengan konsentrasi tinggi sebagai pengganti pemakaian pemberian flowrate yang tinggi (karena suatu hal tidak bisa dilakukan) dengan harapan tetap mendapatkan puncak enhancemen yang tetap optimal.


Saline Flush (Pemberian NaCl)

Penggunaan NaCl (saline) selain untuk membilas (flushing) media kontras juga untuk memanfaatkan media kontras yang masih ada di tabung injector (atau di conector) dan media kontras yang masih ada di vena peripheral (di lengan atau tangan) untuk dapat di distribusikan ke sistem pusat peredaran darah.

Penggunaan NaCl (Saline) juga dapat menambah puncak penyangatan media kontras dan efesiensi penggunaan media kontras.
Selain juga dapat mengurangi adanya artifact kontras media di daerah vena cava superior (untuk pemeriksaan pulmonum emboli).

Tips

Pemberian 20 ml s/d 30 ml NaCl ditambahkan untuk pemeriksaan CT Rutin dan 50 ml untuk pemeriksaan CT Angio.



Kesimpulan

Dalam rangka mengoptimalkan pemakaian kontras media pada pemeriksaan MSCT dapat disimpulkan sebagai berikut :
Pemberian kontras media dikatakan optimal jika terdapatnya gambaran penyangatan media kontras yang optimal pada daerah yang ingin kita periksa/obyek yang ingin kita nilai.
Penentuan Scan Delay menjadi hal paling penting untuk tujuan tersebut, dan saat ini dikenal dua teknik yaitu Teknik “Test Bolus” dan teknik “Bolus Tracking”.
Dosis/volume media kontras yang diberikan tidak boleh lebih dari 3 ml/kg berat badan pasien dewasa, dan tidak boleh lebih 2 ml/kg berat badan pasien anak-anak
Untuk pemeriksaan CT Angiografi, volume media kontras dapat dirumuskan :

Volume Media kontras = (Waktu Delay Scan + Waktu Scan ) X Flowrate

atau paling tidak kita mendapatkan waktu yang sama antara durasi scan dan durasi penyuntikan media kontras (berlaku untuk alat MSCT 64 slice ke bawah, untuk Dual Source dan 128 Slicetidak berlaku). Hal ini dilakukan dengan harapan akan mendapatkan penyangatan media kontras yang maksimum/optimal.




Disarikan dari : MDCTA Practical Approach-Springer,2006; Principles of Contrast Medium Delivery and Scan Timing in MDCT oleh Kyongtae T. Bae hal.10Dan berbagai sumber lain yang mendukung ; application guide Siemens medical

Computed Tomography History and Technology

Pendahuluan

Computed Tomography (CT Scan) telah berkembang menjadi sebuah metode pencitraan medis yang sangat diperlukan dalam pemeriksaan radiodiagnostik sehari-hari. Perkembangan CT Scan dimulai pada awal tahun 1970-an dimana pada 1972, Sir Godfrey Newbold Hounsfield dan Ambrose, di London, Inggris berhasil menghasilkan sebuah gambaran klinis pertama CT Scan Kepala. Sejak itulah peralatan Computed Tomography yang merupakan perpaduan peralatan pencitraan sinar X dengan komputer pengolah data sehingga dapat menampilkan potongan melintang (tranversal/axial) bagian tubuh manusia berkembang dengan sangat cepat dan menjadi teknologi imaging yang sangat mengagumkan.

Inovasi dalam perkembangan teknologi CT Scan berkembang bersamaan dengan perkembangan teknologi komputer. Tehnik pemeriksaan CT Scan menjadi sebuah pemeriksaan radiodiagnostik yang bersifat non invasive yang mampu menampilkan gambar bagian dalam tubuh manusia yang tidak terpengaruh oleh super posisi dari struktur anatomi yang berbeda. Hal ini dimungkinkan karena pada teknik pencitraan ini di dapat dari seluruh informasi obyek yang diproyeksikan pada bidang dua dimensi dengan menggunakan teknik algoritma rekontruksi gambar dan diolah dengan bantuan computer. Sehingga dapat diperoleh sebuah gambaran 2 dimensi tanpa kehilangan informasi 3 dimensinya.

Tak pelak, tehnik pemeriksaan CT scan pun berkembang menjadi sebuah pemeriksaan radiodiagnostik yang menunjang semua bidang klinik, Neurology (Sistem Syaraf), Oncology, Cardiology dan Vascular (pembuluh darah) serta kasus Acute Care (Emergency).
Perkembangan ini menjadikan tehnik pemeriksaan CT scan menjadi sebuah kebutuhan pokok untuk dapat dikuasai oleh tenaga radiographer dan dokter ahli radiology.

Perkembangan Teknologi CT Scan

Arah perkembangan teknologi CT Scan pada saat ini lebih diutamakan pada peningkatan kecepatan pencitraan dengan adanya multi detector, peningkatan resolusi gambar, dan pengurangan dosis radiasi yang diterima oleh pasien. Beberapa Vendor berlomba untuk dapat membuat sebuah pesawat CT Scan yang memenuhi ketiga tujuan diatas tadi. Sedangkan pada bidang aplikasinya lebih dipengaruhi oleh teknologi pengolahan citra digital yaitu teknologi software (Komputer) baik dari gambaran 2 dimensi maupun gambaran 3 dimensi. Dengan teknologi ini pemeriksaan diagnostic yang tadinya bersifat invasif menjadi pemeriksaan non invasive yang dapat dipertanggungjawabkan keakuratannya.

Sejarah perkembangan teknologi CT Scan dapat dirangkum sebagai berikut :

1917 J.H. Radon: Transformasi Radon, gambar dari obyek yang tidak diketahui dapat digambarkan dari proyeksinya.
1963 A.M. Cormack: mengembangkan teknik untuk menentukan distribusi penyerapan tubuh manusia.
1972 G.N. Hounsfield dan J. Ambrose: menghasilkan gambar CT pertama kali untuk keperluan klinis.
1974 60 unit CT terpasang untuk pemeriksaan kepala
1975 First whole body scanner in clinical use
1979 Hounsfield dan Cormack dianugerahi hadiah Nobel
1989 W.A. Kalender dan P. Vock melakukan pemeriksaan klinis pertama dengan menggunakan Spiral CT
1998 Multislice CT (4 slices)
2000 PET/CT systems.
2001 CT Scan 16 slices
2004 64 slices, > 40000 instalasi CT untuk aplikasi klinik.
2005 Dual Source CT, untuk pemeriksaan Cardiac dan Dual Energy
2006 128 Slice CT dan 320 Slice


Adapun sering dikenal "Generasi" yang digunakan sebagai pembeda rancangan konfigurasi Tabung dan Detektor pada perangakat CT Scan. Yang sampai saat ini masih digolongkan menjadi 4 generasi dan mengalami perkembangan dan perubahan sebagai berikut :

Generasi I Translation/rotation Pencil Beam (1970)
Generasi II Translation/rotation Partial Fan Beam (1972)
Generasi III Continous Rotation Fan Beam (1976) Rotasi Detektor (Detector Ring)
Generasi IV Continous Rotation Fan Beam Stationary Detektor (1978)
Generasi V Electron Beam Technique ; EBCT Electron Beam Computed Tomography scanner untuk pemeriksaan cardiac
Generasi VI Spiral CT / Helical CT (1989-1990 ; pengembangan generasi 3 dan 4. tetapi masih single slice.
Generasi VII Multi Detector CT (MDCT/MSCT) 1998 ; dikenal dengan era Multi Slice Computed Tomography
Generasi VIII Dual Source CT (DSCT) 2005: 2 pasang tabung dan detektor dalam satu gantry.

Setting dan Komponen pesawat CT Scan

Sebuah sistem CT Scan terdiri dari beberapa komponen yaitu :
v Unit Pemindai / Gantry yang didalamnya terdapat Tabung sinar X ray dan rangkaian detektor
v Meja pemeriksaan pasien
v Unit komputer pengolah data
v Konsul Pengendali

Cara kerja pesawat CT Scan secara sederhana dapat di jelaskan dengan gambar sebagai berikut :


Dan secara garis besar sebuah sistem CT Scan dapat dijabarkan sebagai berikut :

Sistem Pemindai (Scan System) ; terdiri dari unit distribusi daya listrik, generator dan tabung sinar X Ray, detektor dan sistem pengukuran data. Selain itu terdapat pula sistem pengendali putaran gantry, sistem pengendali bagian gantry yang tidak bergerak, sistem meja/table pasien dan sistem pendingin à semuanya terdapat pada gantry.

Sistem Pengolahan Data (Imaging System); terdiri dari 3 unit komputer yaitu System Rekonstruksi Gambar/IRS (Imaging Reconstruction System), Sistem komputer pengendali (ICS ; Imaging Consul System) dan komputer pengerjaan post processing (Work station system)

Sistem Kontrol/Kendali (Control System), terdiri dari beberapa sistem pengendali mikro yang mengendalikan masing-masing komponen CT scan dan seluruh sistem ini bekerja di bawah koordinasi sistem komputer pengendali (ICS) sebagai pengendali utama.

Arah perkembangan teknologi CT Scan pada saat ini lebih diutamakan pada peningkatan kecepatan pencitraan dengan adanya multi detector, peningkatan resolusi gambar, dan pengurangan dosis radiasi yang diterima oleh pasien.

Peningkatan resolusi gambar banyak sekali mengalami perkembangan, sampai saat ini resolusi gambar telah mencapai 0,24 mm (Definition AS+, 128 slices) sehingga detail image dan akurasi pemeriksaan dapat lebih akurat dan mendapatkan real body imaging.
Hal ini ditunjukan dengan adanya pengembangan teknologi tabung X ray dengan Z sampling (Z-Sharp), yaitu terdapatnya 2 berkas sinar x ray akibat adanya deflaksi magnetik dan dibuat dengan konstruksi ramping, ukuran kecil sehingga mampu berputar dengan sangat cepat (0,33 detik/rotasi), selain memiliki kemampuan membuang panas sebesar-besarnya untuk menghindari overheating. Teknologi tabung X ray ini dinamakan STRATON Tube X ray.


Berbagai upaya telah dilakukan untuk pengurangan dosis radiasi terhadap pasien, adanya software pengaturan auto mAs (CARE Dose), adanya penambahan shield/colimator pada sistem tabung X ray, dan detector yang dibuat dari bahan yang memiliki efektifitas penyerapan sinar X ray, waktu after glow yang pendek dan ukuran yang kecil sehingga dapat mendapatkan informasi pixel dengan resolusi tinggi. Material detector dari inti keramik yang bermutu tinggi dikenal dengan nama UFC (Ultra Fast Ceramic)



CT Scan dalam aplikasi dan tantangan di masa depan

Peran CT Scan dalam diagnostik dan pencitraan medik sudah menjadi kebutuhan utama dalam menegakkan diagnosa dan membantu upaya terapi pada setiap kelainan medis pada pasien. Dan dalam aplikasinya CT Scan memberikan kontribusi di semua bidang keilmuan kedokteran yaitu dengan ketersediaan software yang memberikan kemudahan dan akurasi pemeriksaan pada bidang :

- Spesialis Syaraf (Neuro Engine)
- Spesialis Jantung dan Pembuluh darah (Cardiac Engine)
- Spesialis Kanker dan Onkologi (Oncology Engine) dan
- Spesialis Kegawatdaruratan (Acut Care Engine)

Keberadaan software ini tentunya sangat membantu dunia kedokteran secara keseluruhan dan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang membutuhkan.


Adapun beberapa software yang bisa dijelaskan sebagai berikut :

1. Neuro Engine : meliputi pemeriksaan Nuero Perfusion, Neuro DSA, Neuro Perfusion Blood Volume.
2. Cardiac Engine : meliputi pemeriksaan Calcium Scoring, Cardiac CTA, Analisa Vessel dan analisa Fungsional Jantung
3. Oncology Engine : meliputi pemeriksaan Lung CARE, Lymph Nodes dan Liver Lession (deteksi automatis komputer pada lesi dan nodul)
4. Acute Care Engine : Kemampuan alat CT Scan untuk memeriksa pada pasien kasus gawat darurat dengan kemampuan tinggi (tidak adanya over heating dan delay time) dan hasil yang baik (resolusi dan detail tinggi).

Selain itu kemampuan CT Scan juga telah dapat membuat pemeriksaan Colonoscopy menjadi lebih aman, mudah dan akurat, Osteo CT (bone densitometri), dan Dental CT.

Bahkan saat ini telah dikembangkan pemeriksaan CT Scan dengan metode dynamic scan sehingga dapat melihat jalannya distribusi media kontras pada saat fase artery dan saat fase vena secara simultan.
Perkembangan ini mesti diimbangi dengan penguasaan teknologi tersebut oleh pekerja dan klinisi di bidang radiologi. Untuk menghadapi tantangan ini, peran Radiografer dan Radiologist sangat dibutuhkan untuk dapat memiliki pengetahuan dan menguasai teknologi tersebut. Adanya pendidikan yang terprogram dan terpadu serta adanya kemauan dan minat pada perkembangan teknologi (komputer) yang di dapat dari berbagai media menjadi kebutuhan pokok.

Penutup

Pesawat CT Scan saat ini menjadi alat bantu pencitraan medik yang berdaya guna tinggi dan dengan kemampuan yang selalu dan semakin berkembang. Baik dari sisi kualitas gambar, keamanan dosis radiasi dan akurasi pemeriksaan atau pengukuran.
Dalam aplikasinya di dunia medik, CT scan sangat membantu di semua bidang spesialisasi kedokteran. Tantangan kedepan bagi dunia radiologi dan yang menggelutinya seperti Radiografer dan dokter ahli radiologi menjadi lebih berat jika tidak dibarengi dengan kemauan belajar dan berusaha menguasai teknologi tersebut.