Pemeriksaan Neuro Perfusion

Pemeriksaan CT Neuro Perfusion

Pemeriksaan CT Neuro Perfusion atau CT brain perfusi adalah pemeriksaan dengan peralatan CT Scan yang dilakukan bersamaan dengan pemyuntikan media kontras (dynamic scan) dengan tujuan  mendiagnosa adanya Acute Ischemic Stroke (stroke dini/awal) atau tumor pada jaringan otak. Pemeriksaan ini akan dijadikan sebagai data untuk mengevaluasi quantitative dari data CT dinamik pada cerebral/otak yang diikuti injeksi media kontras dengan konsentrasi dan kecepatan tinggi.

TUJUAN
Untuk mendapatkan gambaran Cerebral Blood Flow, Cerebral Blood Volume, Mean Transit Time otak sehingga dapat mengetahui dan mendiagnosa adanya acute ischemic stroke dan/atau tumor otak dengan menggunakan aplikasi Neuro Perfusion.

KRITERIA GAMBAR
1. Mencakup gambaran daerah seluruh kepala dari Base sampai Cerebrum dan vertex (Sama dengan pemeriksaan Head CT rutin.
2. Posisi simetris dan center.
3. Window / Kernel : Cerebrum , H 31-41 s

PROSEDUR
1. Pasien diposisikan sesuai dengan pemeriksaan CT Kepala rutin head first
2. Kepala di fiksasi dengan baik dan kencang (untuk menghindari gerak pada saat pemeriksaan)
3. Ketinggian dan posisi kepala simetris dan center.
4. Dibuat Topogram Kepala Lateral mencakup seluruh bagian kepala (Pemeriksaan sama dengan pemeriksaan kepala rutin).
5. Menentukan daerah scan (pemeriksaan dilakukan dua kali; Kepala rutin dan Perfusion/Dynamic scan)
- Untuk Kepala rutin mencakup daerah Base dan Cerebrum
- Untuk Dynamic Scan di daerah Basal Ganglia pada level Inner Capsule (lihat Gambar di Bawah).
6. Melakukan scan pada daerah yang telah ditentukan.
7. pada Dinamik Scan dilakukan bersamaan dengan injeksi kontras.
8. Komunikasi dengan pasien saat akan melakukan injeksi (supaya tidak kaget dan tidak bergerak)
9. Setelah pemeriksaan selesai, buka aplikasi NPC (Neuro Perfusion CT) dan loading data tersebut.

Penyuntikan Contrast Medium
Pemeriksaan ini membutuhkan scan delay yang secepat mungkin (antara scan dan star Injeksi bersamaan). Pada kasus tertentu injeksi Media Kontras delay start scannya dapat di tambah beberapa detik misal untuk pasien dengan cardiac outputnya sangat rendah.

IV injection protocol
Contrast medium Non-ionic dengan Concentration 300 – 370 ml, Injection rate 6-8 ml/sec.Total volume 40 ml
# delay scan secepat mungkin (2-5 s).
# Jika flow rate dirasa terlalu tinggi untuk pasien dengan kondisi tertentu ( tidak direkomendasikan oleh dokter karena suatu hal), maka dapat dikurangi menjadi 5 ml/s. Tentunya dengan konsekwensi Image quality berkurang tapi masih memiliki nilai diagnostic yang baik.
# mage quality dapat juga di perbaiki dengan pemberian saline/NaCl ( 30-40 ml) dengan flowrate yang sama .
# Pastikan memakai IV line (Abocath) dengan ukuran besar 18 dan Media kontras yang bersuhu hangat (suhu tubuh).

Tip dan Trick
•Selama pemeriksaan dinamik scan kepala tidak boleh bergerak sama sekali. Jadi pastikan dengan menggunakan fiksasi kepala yang baik dan kencang
 •Posisi potongan (area scan ) untuk pemeriksaan Standar perfusion adalah memotong daerah Basal Ganglia pada level Inner Capsule . Pada area ini diharapkan juga mencakup daerah vascular cerebral yang sering terjadi acute stroke dari daerah Carotis
•Pemeriksaan dilakukan tanpa penyudutan gantry. Oleh karena itu posisi pasien sebaiknya yang menyesuaikan. (lihat gambar Topogram dibawah ini)
•Daerah lensa mata jangan pernah menjadi area scan untuk pemeriksaan dinamik scan.

 Contoh : standard slice through the basal ganglia in a lateral topogram.

  Informasi Tambahan dalam melakukan evaluasi CT (Neuro) Perfusion :

# MIP  (Maximum Intensity Projection) : Menampilkan gambaran yang memberikan informasi keberadaan media kontras pada daerah cerebral.

Gambaran Maximum Intensity Projection hasil pemeriksaan CT perfusion.

# CBF (Cerebral Blood Flow) : Menampilkan gambaran flow darah (media kontras) yang ada pada cerebral setelah penyuntikan media kontras. Skala pengukuran dalam  ml/100/minutes

Gambaran Cerebral Blood Flow (ml/100/minutes)

# CBV (Cerebral Blood Volume)
Gambaran Cerebral Blood Volume (rata-rata volume relatif darah). Skala pengukuran ml/1000ml. Jika didapat nilai 50 pada gambaran berarti volume darahnya 50%

Gambaran CBV

 # Time to Peak

Waktu pencapaian puncak enhancement (Penyangatan kontras media) pada suatu region. Skala Pengukuran 0,1 s (detik). Jika didapat nilai 135 berarti time to peak nya 13,5 detik

Gambaran TTP

Pada pemeriksaan perfusion dengan stroke akut biasanya ditunjukan dengan gambaran CBF dan CBV seperti halnya dengan menggunakan hasil pemeriksaan MRI yang menggunakan PWI atau DWI. Hasil pemeriksaan CT Perfusion dapat membantu memperkirakan jaringan cerebral yang masih aktif dan yang sudah tidak aktif yang beresiko terjadinya infarct (jika tidak segera ditindaklanjuti dengan terapi). Dari perbedaan warna yang tampil sebenarnya sudah dapat dibedakan mana daerah yang normal ataupun mana daerah yang mengalami gangguan ischemic.

Tetapi untuk mengetahui berapa nilai CBF atau nilai CBV nya maka perlu dilakukan proses penghitungan sehingga didapat hasil dalam bentuk nilai atau angka. Untuk melakukan penhitungan dan pengukuran dapat dilakukan dengan melakukan penandaan pada daerah (ROI) yang ingin diketahui nilai CBF dan CBVnya. Caranya adalah sebagai berikut :

1. Ketika gambaran parameter seperti MIP, CBF, CBV dan Time to Peak sudah tersedia lakukan penandaan dengan “Circular atau freehand” ROI . Pilih di Tool2
2. Buatlah ROI pada gambaran yang terdapat kecurigaan adanya infarct (warna yang gelap), pada parameter gambar Time to peak.
3. Isi nilai threshould CBF dan CBV (CBF=35 dan CBV=1,2, merupakan nilai ambang normal)
4. Klik icon Advanced ROI Analysis
5. Akan muncul parameter gambar dengan dua warna (merah dan kuning) dan informasi/text mengenai nilai M,A,R, TAR,dan NVT (lihat keterangan dibawah)
6. Jika nilai area parencym yang didapat dibawah nilai ambang normal (treshould) yang kita isi, maka akan berwarna merah = NVT (Non Viable Tissue)
7. Jika yang didapat dibawah treshould CBF tetapi diatas treshould CBV, ditandai warna kuning = TAR (Tissue at Risk)
8. Kita bisa membandingkan ROI dengan sebelahnya (Miroring) sehingga didapat nilai dari dua daerah ROI (membandingkan dengan yang normal). Ditandai dengan 1a dan 1b.

NB :

Nilai bisa berbeda tergantung pembuatan ROI.
Selain itu informasi (Image Text) yang dapat diperoleh adalah :

• A = Luas area (cm2 )
• M = Nilai rata-rata seluruh daerah yang ditandai (ROI), satuan Unit.
• R = Rasio nilai rata-rata pada daerah 1a dibanding pada daerah 1b.
• NVT = Non Viable Tissue : Daerah yang dianggap merupakan daerah ischemic (Oligemia).
• TAR = Tissue at Risk : Daerah yang memiliki resiko (Penumbra).

Gambaran Konsep Penumbra ‘Astrupp 1977” :

Gambaran ini menjelaskan tentang kriteria nilai CBF yang di dapat jika dihubungkan dengan tingkat kelainan yang diderita oleh pasien.

Penutup

Pemeriksaan CT Perfusion adalah salah satu cara penegakan diagnosa untuk kasus – kasus Stroke Ischemic selain dengan pemeriksaan MRI (PWI dan DWI)

Dalam pemeriksaan CT Perfusion, radiographer perlu perhatian lebih tentang pemakaian media kontras yang memerlukan flow rate tinggi (5-8 ml/s). Hal inilah yang menjadikan CT Perfusion lebih bersifat invasif (tambahan adanya radiasi yang besar) dibandingkan dengan MRI perfusion.
Adanya software CT Perfusion sangat membantu Radiologist dalam mengetahui nilai CBF dan CBV dan parameter lain untuk dapat menegakkan diagnosa yang tepat dan akurat, khususnya pada penanganan kasus Stroke Ischemic.