CT Angio Carotis

Pemeriksaan daerah arteri carotis bertujuan untuk mengevaluasi fungsi dan anatomi arteri carotis eksterna dan Interna pada pasien dengan keluhan (pada umumnya bersifat screening atau post op); migraen, stroke ischemic, dan adanya malfunction pada arteri tersebut. Keberadaan stenosis akibat adanya calcification atau soft plaque pada arteri carotis dapat diperlihatkan dengan jelas.
Alat dan Bahan :
(Merupakan standar yang sering dipakai di lapangan, merk dan type diserahkan pada masing masing user)

1. Abbocath / Venflon/ sureflow No. 18 atau 20 : 1
2. Threeway stopcock : 1
3. Spuit 20 cc : 1
4. Spuit 1 cc : 1
5. Syringe Connector : 1
6. Syringe Injector : 1
7. Bahan contrast (Iopamiro / optiray / ultravist / omnipaque) = 60 cc
8. Water for injection / NaCl : 50 cc

Persiapan
- Puasa minimal 3 s/d 4 jam sebelum pemeriksaan
- Periksa ureum creatinin
- Pasang sureflow + Threeway sedapat mungkin pada vena antecubital kanan
- Cek patensi dengan menyuntikan 15-20 cc NaCL melalui threeway

Posisi dan prosedur:
- Supine, head first
- Gunakan protocol CTA Carotis
- Buat topogram area leher
- Atur FoV untuk mencakup seluruh wilayah dari level T2 - Maxilla
- Letakkan premonitoring pada ketinggian T2 setinggi arcus aorta (Arcus Ao)
- Letakkan trigger pada arcus aorta dan set IV Bolus pada 100 HU (Teknik Bolus Tracking)
  Jika ingin menggunakan setting delay time maka buat setting delay time pada 12 detik s/d 16 detik 
  (tergantung alat CT yang dipakai)
- Atur volume kontras 60 – 70 cc Atau dengan formula :
         Vol CM = (scan time + 2) x flow rate
- Flow rate diset 3 - 4 cc / detik
- Start injeksi berbarengan dengan start scanning/exposure

Post Processing
- Buat recon tertipis yang dimungkinkan (0,6 mm dan recon increment 0,4) dengan window CT angio dan
  Kernels Smooth (H10s – H20s)
- Proses dalam 3D dalam bentuk MIP Thin
- Atur ketebalan MIP (klik kanan) antara 20 – 30
- Cari dan perlihatkan : Arteri Carotis dalam berbagai sisi
- Type gambar yang dicetak MIP Thin, dan VRT.
- Cetak gambar di film sejumlah + 9 s/d 12 gambar dan pada kertas 4 s/d 6 gambar.

Gambar MIP Thin, VRT dan MIP Carotis

Selanjutnya .... Body CT Angio,

(terus ikuti dan beri komentar (positif maupun negatif) untuk perbaiki dan penyempurnaan isi blog ini) Terima kasih.................

Panduan Pemeriksaan CT Angiografi

Pada era sekarang pemeriksaan CT dengan menggunakan Multi Slice CT memungkinkan dilakukannya pemeriksaan Angiografi (pembuluh darah arteri), yang dikenal dengan istilah pemeriksaan CTA (CT angiografi). Hal ini dapat terjadi karena MSCT memiliki kemampuan dan kecepatan yang tinggi dan resolusi gambar yang baik sehingga mampu mendapatkan hasil pemeriksaan CT yang sangat baik, detail dan informative, dulunya mungkin hanya bisa dilakukan dengan Angiografi konvensional (kateterisasi). Pemeriksaan ini berkembang seiring dengan peningkatan kemampuan alat CT itu sendiri (baik dari sisi kecepatan maupun detail gambar) dan ditambah dengan teknik CTA ini yang dirasa lebih non invasive (relative lebih nyaman buat pasien).

Adapun teknik pemeriksaan CT Angiografi yang dapat dilakukan dengan MSCT adalah : Cerebral, Carotis, Aorta, beserta cabang aterinya (art. Coeliac, Hepatik, Lienalis, Renalis, Mescentrika Sup. dan Inf.) Iliaca sampai ke peripheral (Femoralis dan Tibialis), Cardiac (MSCT 64 slice keatas) dan pembuluh darah arteri lainnya.

Pada pembahasan ini , akan dijelaskan Mengenai teknik pemeriksaan CT Angiografi satu per satu yang dimulai dari persiapan, parameter dan teknik scanning serta post processing untuk mendapatkan hasil akhir (gambar) yang diperlukan , secara ringkas dijelaskan sebagai berikut :

CT Angio Cerebral

Alat dan Bahan :
(Merupakan standar yang sering dipakai di lapangan, merk dan type diserahkan pada masing-masing user):
1. Abbocath / Venflon/ sureflow No. 18 atau 20 : 1
2. Threeway stopcock : 1
3. Spuit 20 cc : 1
4. Spuit 1 cc : 1
5. Syringe Connector : 1
6. Syringe Injector : 1
7. Bahan contrast (Iopamiro / optiray / ultravist / omnipaque) = 60 - 70 cc
8. Water for injection / NaCl : 50 cc

Persiapan  :
- Puasa minimal 3 s/d 4 jam sebelum pemeriksaan
- Periksa ureum creatinin
- Pasang sureflow + Threeway sedapat mungkin pada vena antecubital kanan
- Cek patensi dengan menyuntikan 15-20 cc dan flowrate 4 cc/s NaCL melalui threeway

Posisi dan prosedur:
- Supine, head first
- Gunakan protocol CTA Cerebral telah dibuat dengan Tehnik Bolus Tracking
- Buat topogram area kepala
- Atur FoV untuk mencakup seluruh wilayah arteri cerebral (lihat gambar.1)
- Letakkan premonitoring pada kretinggian cervical 2-3
- Letakkan trigger (ROI) pada arteri carotis interna dan set IV Bolus pada 100 HU
- Atur volume kontras 60 – 70 cc Atau dengan formula ( Vol CM= scan time x flow rate)
- Flow rate diset 3 - 4 cc / detik
- Start injeksi berbarengan dengan start scanning
- Perhatikan gambar, jika ternyata trigger (ROI) meleset dan terjadi enhancement di tempat lain, tekan start secara manual

Post Processing:
- Buat recon tertipis yang dimungkinkan (0,6 mm dan recon increment 0,4) dengan window CT angio dan Kernels Smooth (H10s – H20s)
- Proses dalam 3D dalam bentuk MIP Thin
- Atur ketebalan MIP (klik kanan) antara 20 – 30
- Cari dan perlihatkan : ACA, ACM, ACP, Circle of Willis, Basillaris dan Arteri Vertebralis-basilaris
- Type gambar yang dicetak MIP Thin, dan VRT.
- Cetak gambar di film sejumlah + 9 s/d 12 gambar dan pada kertas 4 s/d 6 gambar.

Protocol Scan : 
Sensation 64 HeadAngio 2nd reconstr.
kV 100
Effective mAs/Quality ref. mAs 160
Rotation time 0.500 sec.
Acquisition 64 x 0.6 mm
Slice collimation 0.6 mm
Slice width 4.0 mm 0.6 mm
Feed/Rotation 23.0 mm
Pitch Factor 1.20
Increment 4.00 mm 0.4 mm
Kernel H20f H10f
CTDIVol 15.2 mGy
Effective dose Male: 0.62mSv
Female: 0.67 mSv

Bersambung ............................... CT Angio - Carotis.

Pemeriksaan CT Urografi atau CT IVP

Pendahuluan

Sejak tahun 1929 kita mengenal adanya pemeriksaan fungsi dari saluran kencing (traktus urinarius) yang sering disebut BNO – IVP. Seiring dengan perkembangan alat diagnostik diantaranya adalah peralatan CT scan saat ini, pemeriksaan fungsi saluran kencing ini dapat dilakukan dengan menggunakan peralatan CT scan dan memungkinkan kita dapat menghasilkan gambaran volumetric (kemampuan membuat potongan tipis secara spiral) sehingga mampu mendeteksi kelainan – kelainan organ intra abdominalis pada umumnya dan pada saluran kencing pada khususnya secara cross-sectional dan dengan proses pemeriksaan yang cepat, teknik pemeriksaan CT scan ini sering disebut Pemeriksaan CT Urografi.

Pemeriksaan CT Urografi adalah pemeriksaan CT scan pada saluran kencing (traktus urinarius) sebelum dan sesudah pemberian media kontras intravena untuk mendeteksi berbagai kelainan yang ada di daerah saluran kencing (traktus urinarius).

Teknik dan hasil gambaran pemeriksaan CT urografi yang lebih informative dan lengkap (mendapatkan gambaran 3D) ini memungkinkan menggantikan teknik pemeriksaan BNO-IVP yang sudah ada. Pemeriksaan CT Urografi ini dapat menilai fungsi ginjal, ureter, dan vesika urinaria sekaligus secara non invasif dan saat ini masih merupakan pilihan utama untuk evaluasi kasus kolik ginjal/ ureter, hematuria, deteksi adanya batu ataupun tumor pada traktus urinarius. Selain itu juga berguna pada kasus kasus Low Back Pain (LBP), infeksi saluran kencing berulang, trauma dan evaluasi kelainan-kelainan congenital serta persiapan transplantasi ginjal (calon donor ginjal).

Akan tetapi adanya isu tentang radiasi menjadikan pemeriksaan CT urografi ini belum dapat dijadikan sebagai pemeriksaan utama pada kasus kelainan saluran kencing, dan beberapa vendor pembuat peralatan CT Scan ini masih terus mengembangkan teknik pemeriksaan yang semakin rendah dosis radiasinya.

Teknik Pemeriksaan CT Urografi

1. Persiapan Pasien :

o Hampir sama dengan pemeriksaan BNO-IVP, minimal pasien disarankan puasa tidak makan padat 4 jam sebelum pemeriksaan CT dilakukan.

o Setengah jam atau 1 jam sebelum pemeriksaan, pasien minum air putih sebanyak 500 – 600 cc, untuk menjaga keadaan hidrasi yang baik sehingga ekskresi urin akan maksimal dan menghasilkan opasifikasi dan distensi optimal pada traktus urinarius bagian atas.

o 2-3 menit sebelum penyuntikan kontras media, diberikan suntikan 10 mg furosemide (Lasix) intra vena, untuk mendapatkan opasitas maksimal pada pelvicokalises dan ureter.

2. Pemberian Media Kontras dan Teknik Pemeriksaan

# Plan Foto/BNO Polos

Scanning pertama tanpa pemberian media kontras, terutama untuk kasus nephrolithiasis sangat dianjurkan, sehingga gambaran batu tidak superposisi dengan kontras media.

(Area Scan seluruh abdomen pelvis)

# Fase Nephrographic


Diberikan media kontras dengan konsentrasi media kontras 300 ml/g, Volume sebanyak 100 ml dengan kecepatan (flowrate) 3 ml/detik.

Dilakukan scanning kedua setelah delay 100 detik pasca kontras media disuntikan

(Area Scan Hanya daerah Ginjal saja)

# Fase Excetory/Ekskresi

Diberikan cairan NaCl (Saline) sebanyak 100 ml yang diberikan setelah pelaksanaan scan pertama dengan flowrate 2 ml/detik atau diberikan melalui infuse set dengan membuka penuh slang infuse.

Dilakukan scanning ketiga setelah delay 8 – 10 menit pasca kontras media disuntikan

(Area scan seluruh abdomen pelvis)

Jika opasitas segmental traktus urinarius (misal ureter) belum memadai maka dapat dilakukan scanning kembali dengan posisi pasien Telungkup (prone).

3. Post Processing

Dibutuhkan data irisan axial tipis 0,75 mm – 1 mm yang selanjutnya akan diproses di 3D task card untuk mendapatkan gambaran Coronal dan type gambar MIP Thin original maupun invert.

Selanjutnya dapat pula direkonstruksi untuk mendapatkan gambaran Volume Rendering (VRT) yang dilihat dari berbagai sudut berbeda.

Fig. 1. CT urography: (A) coronal MIP thin dan the corresponding coronal VRT (B) demonstrating the CT urographic image

4. Perbedaan dengan teknologi dan teknik pemeriksaan lain

BNO IVP :

( + ) Metode pencitraan diagnostic utama yang sudah dikenal lama dengan tarif lebih murah.

Mampu mendeteksi kemungkinan adanya lessi massa intraparenkim ginjal atau dalam pelviokalises atau vesica urinaria; menilai fungsi ginjal, derajat obstruksi, menentukan lokasi batu dan menampilkan gambaran anatomi saluran urinarius untuk persiapan prosedur pembedahan.

( - ) Tidak dapat membedakan masa kistik dengan padat dan tidak sensitive untuk mendeteksi masa ginjal dengan diameter kurang dari 2 cm, Tidak dapat menampilkan adanya batu radiolusen dan tidak membedakannya dengan gambaran tumor.

( - ) Persiapan lebih rumit dan lebih lama (pasien biasanya dipuasakan 10-12 jam sebelum pemeriksaan, di tambah dengan pemberian obat pencahar maupun suppositoria.

( - ) Prosedur BNO IVP memerlukan waktu sekitar 60 menit dengan melakukan kompresi 15 – 20 menit untuk distensi dan opasitas pelviokalises yang memadai.

UltraSonografi / USG :

( + ) Non Invasiv dan dinilai lebih aman karena tidak ada radiasi, cepat dan tak ada persiapan khusus, informatif khususnya untuk menilai ginjal. Sensitifitas 85 % untuk lesi ukuran lebih dari 3 cm, 82 % = 2-3 cm, 60 % = 1-2 cm, dan 26 % = kurang dari 1 cm.

USG dapat menampilkan gambaran hydronephrosis, hydroureter dan absennya aliran urin dalam ureter.

( - ) Tidak dapat menampilkan ureter secara keseluruhan, adanya udara dapat mengganggu tampilan gambar sehingga tidak dapat diperoleh window sonografik yang optimal.

MRI

( + ) Meskipun bukan metode pilihan untuk visualisasi traktus urinarius, dapat dipertimbangkan untuk kasus kasus tertentu, misal pemeriksaan pada anak-anak atau ibu hamil atau pasien dengan alergi kontras media. MRI sangat membantu dalam menetapkan stadium lesi malignitas ginjal dan evaluasi tumor kistik.

( - ) Lemah dalam deteksi batu, tarif lebih mahal dan pemeriksaan berlangsung lebih lama.

5. Paparan Radiasi CT Urografi

Berdasarkan penelitian yang dilakukan McTavish and colleagues menemukan bahwa untuk dosis permukaan (skin doses) dari 3 kali scan hampir sama dengan pemeriksaan BNO IVP, tetapi untuk dosis effective pemeriksaan CT urography adalah lebih tinggi 1,5 kali dari pemeriksaan BNO IVP [McTavish JD, Jinzaki M, Zou KH, et al. Multi-detector row CT urography: comparison of strategies for depicting the normal urinary collecting system. Radiology 2002;225:783– 90].

Namun saat ini terus diusahakan oleh beberapa produsen peralatan CT Scan untuk membuat alat CT scan dengan dosis yang rendah tanpa mengurangi kualitas gambar dan nilai diagnostic, baik dilakukan dengan melalui software maupun dengan hardware yang digunakan. Misalnya Siemens dengan teknologi Adaptive Scanner nya (software) mampu menekan radiasi + 15 s/d 25 %, GE dengan membuat desain detektornya (hardware) dan lain sebagainya.

Gambar di atas dengan kasus Iatrogenic ureteral trauma. Gambar(A) Phase Excretory potongan axial daerah pelvis, gambaran CM menunjukan kebuntuan ureter kiri distal (tanda panah), Gambar B gambaran VRT CT urogram yang menunjukan hal yang sama pada segment distal ureter kiri.